膝痛の評価、優先順位をどう決めるか

膝痛のケースを担当していて、こんな経験はありませんか。

• 「膝が痛い」と言われたとき、とりあえず全部のテストをやってしまう
• 内側・外側・前面・後面のどこから評価すればいいか迷う
• 高齢の方だと「変形性膝関節症だろう」とすぐに決めつけてしまう
• テストの結果が複数陽性になったとき、どこを中心に考えればいいか分からない

この記事では、新人PT・水野あかりと先輩PT・佐伯直人の対話を通じて、膝痛の評価で優先順位をどう組み立てるかを整理します。

新人PT・水野あかり

先輩、膝が痛いという患者さんが来たんですけど、テストがたくさんありすぎて、どこから始めていいか分からなくて…。

先輩PT・佐伯直人

気持ちは分かるよ。膝は評価項目が多いから、闇雲にやると何を見たかったのか見失いやすい。まず大事なのは、痛みの部位で考えるエリアを絞ること。

新人PT・水野あかり

エリアを絞る、ですか。

先輩PT・佐伯直人

うん。膝は大きく4つのエリアに分けて考えられる。

部位別に疑われる代表的な病態

新人PT・水野あかり

こうやって整理すると、最初にどこが痛いかを明確にするだけで、テストの選び方がだいぶ変わりますね。

先輩PT・佐伯直人

そう。「膝が痛い」を「内側が痛い」に絞るだけで、やるべきテストが半分以下になる。全部やる必要はないんだ。

評価の優先順位をどう組み立てるか

先輩PT・佐伯直人

優先順位はこう組み立てるといい。まずレッドフラッグ（関節の急速な腫脹、荷重不能、外傷後の不安定性、原因不明の発熱）を確認。次に痛みの部位で疑う組織を絞る。そして発症様式（急性か慢性か、外傷の有無）で、靭帯損傷なのか使いすぎなのかを分ける。最後にテストで確認していく。

新人PT・水野あかり

レッドフラッグ→部位→発症様式→テスト、という順番ですね。

先輩PT・佐伯直人

その通り。この順番を守ると、テストの数が少なくても、根拠のある評価仮説を立てやすくなる。

架空症例で一緒に考えてみる

架空の症例で考えてみます（実在のケースではありません）。50代・女性。半年前から右膝の内側に痛みがある。階段を降りるときと、長時間歩いたあとに悪化する。朝のこわばりが10分程度ある。

新人PT・水野あかり

内側の痛みで、50代で、こわばりもあるから、変形性膝関節症ですよね？

先輩PT・佐伯直人

可能性は高い。でも「50代で内側痛＝変形性膝関節症」と決めつけると、他の可能性を検討しないまま進んでしまう。

新人PT・水野あかり

他の可能性って、例えば？

先輩PT・佐伯直人

内側半月板の変性損傷、鵞足炎の併存。内側の痛みという括りの中にも、圧痛の位置が関節裂隙なのか、裂隙より遠位の鵞足部なのかで評価仮説が変わる。

新人PT・水野あかり

圧痛の位置をちゃんと確認するのが大事なんですね。

先輩PT・佐伯直人

そう。それから、変形性膝関節症だとしても、画像の重症度と実際の痛みが一致しないことは珍しくない。関節裂隙の狭小化が高度でも痛みが少ない人もいれば、画像では軽度なのに強い痛みを訴える人もいる。

新人PT・水野あかり

画像だけでは判断できないんですね。

先輩PT・佐伯直人

だから筋力（特に大腿四頭筋）、荷重パターン、炎症の程度なども合わせて評価する。画像所見の病名に引っ張られず、「何がこの方の痛みや動作制限に影響しているか」を考える。

新人PT・水野あかり

もし今日のテストで、外反ストレスは陰性、関節裂隙に圧痛あり、McMurray testは微妙…という結果だったら？

先輩PT・佐伯直人

McMurray testが「微妙」なら、それは陽性でも陰性でもなく「判定保留」として記録する。無理にどちらかに分けない。判定保留の所見は、次回の再評価で改めて確認すればいい。

新人PT・水野あかり

「分からない」を「分からない」のまま置いておいていいんですね。

先輩PT・佐伯直人

うん。むしろ、曖昧な所見を無理に白黒つけるほうが危険。クリニカルシンカーでも、入力した所見に基づいて複数の評価仮説を並べて検討できるから、「この所見だけでは絞りきれない」という状態を整理するのに役立つよ。

まとめ

膝痛の評価では、全部のテストを網羅するより、痛みの部位で疑う組織を絞り、発症様式と組み合わせてテストの優先順位を組み立てることが大切です。年齢や画像所見だけで1つの病態に決めつけず、圧痛の位置やテストの結果を丁寧に積み重ねていくことで、根拠のある評価仮説にたどり着けます。クリニカルシンカーは、その整理の手がかりとして活用できます。