腰椎椎間板ヘルニア — 下肢のしびれ、どこまで評価するか

腰椎椎間板ヘルニアのケースで、こんな悩みはありませんか。

• 「足がしびれる」と言われたとき、どこまで評価すれば十分なのか分からない
• L4・L5・S1のデルマトームの区別が曖昧で、神経レベルを絞り込めない
• しびれが「様子を見ていい」ものか、「すぐに医師に伝えるべき」ものかの判断に迷う

腰椎椎間板ヘルニアは若年〜中年に多い疾患ですが、下肢のしびれや放散痛の評価を漫然と行うと、重要なサインを見逃すリスクがあります。この記事では、SLRテストやデルマトームの確認を中心に、下肢症状の評価の進め方を、新人PT・水野あかりと先輩PT・佐伯直人の対話を通じて整理します。なお、症例の整理にはクリニカルシンカー（Clinical Thinker）を補助的に使用しています。

しびれの評価は「どこ」と「どう変わるか」から始める

新人PT・水野あかり

先輩、ヘルニアの方で「足がしびれる」という訴えが多いんですけど、どこから手をつけたらいいですか？

先輩PT・佐伯直人

まず2つのことを確認する。「しびれの場所はどこか」と「しびれの程度は変わっているか」。この2点が、評価の方向性を決める基本になる。

新人PT・水野あかり

場所というのは、デルマトームの話ですか？

先輩PT・佐伯直人

そう。腰椎椎間板ヘルニアで影響を受けやすい神経根は、主にL4・L5・S1の3つ。しびれの場所がどのデルマトームに対応するかで、障害されている神経レベルの見当がつく。

L4・L5・S1の整理

新人PT・水野あかり

L5だと足の甲、S1だと足の裏側という感じですね。

先輩PT・佐伯直人

大まかにはそう。ただし、デルマトームは個人差があって、きれいに教科書通りに分かれないケースも多い。だから、感覚テストだけで決めるのではなく、筋力テストと反射の結果を組み合わせて判断する。3つの所見が一致する方向を見ると、神経レベルの推定精度が上がる。

SLRテストの読み方

新人PT・水野あかり

SLRテストはどう解釈すればいいですか？

先輩PT・佐伯直人

下肢伸展挙上テスト（SLR）は、仰臥位で膝を伸ばしたまま下肢を挙上し、坐骨神経に沿った放散痛が誘発されるかを見る。L5やS1の神経根が刺激されている場合に陽性になりやすい。

新人PT・水野あかり

何度くらいで陽性と判断するんですか？

先輩PT・佐伯直人

一般的には30〜70度の範囲で放散痛が誘発されると陽性と判断する。ポイントは、「太ももの裏が突っ張る」というハムストリングスの伸張感と、「太ももの裏から足にかけてビリッと走る痛みやしびれ」は区別すること。前者は柔軟性の問題で、後者が神経の刺激を示唆する所見だ。

新人PT・水野あかり

反対側の脚を挙げたときに症状が出ることもあると聞きました。

先輩PT・佐伯直人

交差SLRテストだね。反対側の脚の挙上で患側に放散痛が出る場合は、神経根への圧迫がより強い可能性を示唆する所見として扱われる。

架空症例で考えてみる

架空の症例で考えてみます（実在のケースではありません）。30代・男性。1週間前に重い荷物を持ち上げた際に腰痛が出現し、3日前から右下肢の後面から足の外側にかけてしびれが広がってきた。前屈で症状が悪化する。SLR陽性（40度で右下肢に放散痛）。右足関節の背屈筋力はMMT4。膀胱直腸症状なし。

新人PT・水野あかり

しびれの場所が下腿外側から足背にかけてということは、L5領域ですね。背屈の筋力低下もある。

先輩PT・佐伯直人

いい整理だね。L5神経根の障害が疑われるパターンだ。SLR陽性で、しびれの分布と筋力低下の部位が一致している。

新人PT・水野あかり

この状態なら、理学療法で対応して大丈夫ですか？

先輩PT・佐伯直人

今の時点では、膀胱直腸障害がなく、筋力低下もMMT4で完全な麻痺ではない。ただし、ここで大事なのは「変化を追うこと」だ。

しびれが「要注意」になるとき

先輩PT・佐伯直人

下肢のしびれで特に注意が必要なのは、次のサインだ。

新人PT・水野あかり

どういう変化が起きたら、すぐに医師に伝える必要がありますか？

先輩PT・佐伯直人

3つのポイントがある。第一に、進行する筋力低下。今日MMT4だったものが、翌日MMT3、その翌日MMT2と悪化していく場合。第二に、膀胱直腸障害の出現。排尿の感覚が分かりにくい、残尿感がある、排便のコントロールが難しいといった訴え。第三に、サドル麻痺。会陰部（自転車のサドルに当たる部分）の感覚が鈍くなる。

新人PT・水野あかり

これらは馬尾症候群の可能性があるんですね。

先輩PT・佐伯直人

そう。馬尾症候群は、脊柱管内の馬尾神経が広範囲に圧迫された状態で、緊急の外科的対応が必要になることがある。腰椎椎間板ヘルニアでも、大きなヘルニアが馬尾を圧迫すると起こりうる。リハビリ中に「なんだかトイレの感覚がおかしい」という訴えがあったら、次の評価に進む前にまず医師に相談する。

新人PT・水野あかり

しびれの評価は「今の状態」だけでなく、「変化」を追うことが大切なんですね。

先輩PT・佐伯直人

その通り。初回評価でベースラインを記録しておけば、次の評価で「良くなっているのか、悪くなっているのか」が判断できる。筋力、しびれの範囲、SLRの角度。これらの変化を追跡する記録の型を持っておくといい。

クリニカルシンカーは、理学療法士・作業療法士のための臨床推論支援AIです。下肢症状の神経レベルの推定や、緊急性の判断に必要な評価項目の整理を支援します。

まとめ

腰椎椎間板ヘルニアに伴う下肢のしびれは、「場所」と「変化」の2軸で評価を進めます。デルマトーム・筋力・反射の3つの所見を組み合わせて神経レベルを推定し、SLRテストで神経根の刺激を確認する。そのうえで、進行する筋力低下・膀胱直腸障害・サドル麻痺という馬尾症候群のサインを見逃さず、変化があれば速やかに医師へ相談する。評価は一度で終わりではなく、経過を追跡する記録の仕組みが重要です。クリニカルシンカーは、こうした系統的な評価の整理を支援します。