臨床推論の考え方・ 2026-10-10 更新

問診の答えで、候補はどう動くか — 腰痛の架空症例で追う「問診から仮説へ」

新人PTと先輩PTの対話形式で、腰臀部痛の架空症例を使い、発症様式・増悪軽快因子・日内変動といった問診の答えが、候補の並びをどう動かすかを順に整理します。

クリニカルシンカーは、セラピストの教育を続けてきた団体が運営しています

350以上の施設のセラピストが、クリニカルシンカーで臨床推論を使っています

研修事業: 15年以上; 研修事業
開催したセミナー: 3,000回以上; 開催したセミナー
一流講師: 200名以上; 一流講師
研修を届けた延べ人数: 15万人; 研修を届けた延べ人数

問診の場面で、こんな悩みはありませんか。

聞くことが多すぎて、何を優先すればいいか分からない
一通り聞いたのに、それが評価にどうつながるのか見えない
問診と身体評価が、別々の作業になっている
聞き漏らしに、あとから気づく

この記事では、腰臀部痛の架空症例を使って、問診の答えが「候補の並びをどう動かすか」を、新人PT・水野あかりと先輩PT・佐伯直人の対話で追います。問診を「情報集め」でなく、「仮説を動かす作業」として見直します。

架空症例 — 52歳、腰から臀部にかけての痛み

架空の症例で考えます（実在のケースではありません）。

52歳。1か月前、重い荷物を持ち上げたあとから、腰から右臀部にかけて痛む。前かがみになると痛みが強くなり、長く座っていると悪化する。立って歩いていると少し楽になる。夜間の持続痛や発熱、体重減少はない。下肢のしびれはない。

ステップ① 問診の最初は、安全確認

新人PT・水野あかり

先輩、まず原因の候補を考えるために、痛みの場所を詳しく聞いてもいいですか？

先輩PT・佐伯直人

その前に、レッドフラッグ。夜間や安静時も続く痛み、原因不明の体重減少、発熱、がんの既往、強い外傷。これを先に確認する。

代表的なレッドフラッグの例

先輩PT・佐伯直人

この症例では、気になる項目はなかった。だから、局所の候補の整理に進める。もし聞けていない項目があれば、「未確認」として残しておく。

CLINICAL THINKER

この記事のような整理を、クリニカルシンカーなら自分の症例でできます

クリニカルシンカーは、理学療法士・作業療法士のための臨床推論支援AIです。症状や所見を入れていくと、鑑別の候補と「次に確認すると鑑別が進む評価」が並びます。答えを出すAIではなく、評価の優先順位を整理するためのAIです。実際の画面はこちらです。

クリニカルシンカーの鑑別候補の画面。支持された所見とまだ足りない所見が候補ごとに並ぶ — 鑑別候補ごとに「支持された所見」と「まだ足りない所見」を表示

クリニカルシンカーの次に確認する評価の画面。他動外旋ROMや夜間痛などを選ぶと候補が更新される — 次に確認すると鑑別が進む評価を提示。結果を選ぶと候補が更新される

※ 画面はアプリの実際の出力の一部で、肩の架空症例のデモです（現在、この機能は肩の症例に対応しています）。表示される鑑別候補は未監修の試作データによるもので、診断や治療方針の決定を代替するものではありません。

ステップ② 問診の答えが、候補をどう動かすか

先輩PT・佐伯直人

ここからが本題。問診の1つ1つの答えは、候補の並びを少しずつ動かす。

問診で聞くこと	この症例の答え	候補への影響（傾向）
発症様式	荷物を持ち上げたあとから、1か月	外傷性・機械的な負荷に関連する候補が上がる
増悪する動作	前かがみ、長時間の座位	屈曲方向の負荷で悪化するタイプが考えやすい
軽快する動作	立って歩くと少し楽	伸展位や動きで軽快するタイプと整合しやすい
神経症状	下肢のしびれなし	神経根症状を伴うタイプは、今の所見では支持が乏しい
夜間・安静時痛	なし	炎症性や腫瘍性を疑う所見は、今の所見では乏しい（除外ではなく、経過で見直す）

新人PT・水野あかり

1つ1つの答えが、候補に影響しているんですね。

先輩PT・佐伯直人

そう。「情報を集める」じゃなくて、「候補の並びを動かす」ために聞く。聞く意味がはっきりすると、聞き漏らしも減る。

ステップ③ 候補を並べる

先輩PT・佐伯直人

では、候補を並べてみよう。

候補	支持している問診の答え	まだ足りない所見
椎間板に関連する腰痛	屈曲・長時間座位での悪化／荷重を伴う発症	反復動作での症状の変化／神経学的所見
椎間関節に関連する腰痛	動作での痛み	伸展・回旋での痛みの再現／局所の圧痛
仙腸関節に関連する痛み	臀部への痛み	誘発テストの結果／局所の圧痛
筋・筋膜性の痛み	荷物を持ち上げた後の発症	筋の圧痛・緊張／動作での痛みの再現

新人PT・水野あかり

問診だけだと、候補を絞りきれないですね。

先輩PT・佐伯直人

そう。問診はここまで。あとは身体所見で、候補を分けていく。

ステップ④ 身体所見で「分ける」

先輩PT・佐伯直人

次の評価は、「候補を分けられる所見」から選ぶ。

評価の優先順位づけの流れ

反復する動作で症状がどう変わるか（変化が出れば、機械的な要因の関与を考えやすい）
伸展・回旋で痛みが再現されるか（椎間関節に関連する候補の確認）
仙腸関節の誘発テストと局所の圧痛（臀部の痛みの由来の確認）
神経学的所見（しびれがなくても、念のため確認する）

新人PT・水野あかり

全部同時にやるんじゃなくて、分けられるものから、ですね。

先輩PT・佐伯直人

そう。結果で候補が動いたら、次の評価もそれに合わせて変える。

問診は、一度で終わらない

先輩PT・佐伯直人

もう1つ。問診は初回だけで終わりじゃない。評価の結果を受けて、「じゃあ、こういうときはどう？」と聞き直すことも多い。

新人PT・水野あかり

身体所見で候補が動いたら、また問診に戻る、という感じですね。

先輩PT・佐伯直人

そう。問診と評価は、行ったり来たりする。

臨床推論の流れ（今回追うステップ）

クリニカルシンカーではどう整理するか

新人PT・水野あかり

先輩、この流れを一人で回すのは大変そうです。

先輩PT・佐伯直人

そうだね。だから、臨床推論支援AIのクリニカルシンカー（Clinical Thinker）のように、候補と所見の整理を画面で見える形にする方法もある。評価を入れるごとに候補が更新され、候補ごとに「支持している所見」と「足りない所見」が並ぶ。

新人PT・水野あかり

この症例でも使えるんですか？

先輩PT・佐伯直人

ただ、「次に確認すべき評価の提案」は、現在は肩の症例が対象だよ。今回のような症例では、まずこの記事の流れを自分で回してみるのが練習になる。

先輩PT・佐伯直人

答えをもらうためじゃなく、自分の考えの抜けに気づくために使う。診断を代替するものではないし、最終判断はセラピスト自身がするものだよ。

クリニカルシンカーは、理学療法士・作業療法士のための臨床推論支援AIです。診断を代替するのではなく、問診・仮説・評価方針・鑑別・リスク整理を支援し、臨床での思考過程を見える化します。

まとめ

問診は、最初にレッドフラッグを確認し、聞けていない項目は「未確認」として残す
問診の答えは「情報集め」でなく、「候補の並びを動かす材料」として扱う
発症様式・増悪軽快因子・神経症状・夜間痛などの答えが、候補を少しずつ動かす
問診だけでは絞りきれないときは、候補を分けられる身体所見から確認する
問診と評価は一度で終わらず、結果を受けて聞き直す

なお、この記事の症例は架空のもので、考え方の流れを示す例です。個別のケースでは、担当セラピスト・医師の判断で評価を進めてください。クリニカルシンカーの「次に確認すべき評価の提案」「レッドフラッグの確認」は、現在、肩の症例に対応しています。

よくある質問

Q. 問診では何から聞けばよいですか？

A. 最初に、レッドフラッグに関わる項目（夜間・安静時の持続痛、体重減少、発熱、既往など）を確認します。そのうえで、発症様式、増悪・軽快因子、日内変動などで候補を絞ります。

Q. 問診の答えだけで評価仮説を決めてよいですか？

A. 問診の答えは候補の並びを動かす材料であり、決め手ではありません。身体所見で確認し、候補を更新していきます。

Q. 問診で聞けていない項目はどう扱いますか？

A. 「聞いていない」ことを「問題なし」として扱わず、未確認として記録し、次の機会に確認します。

参考

Clinical Reasoning in Musculoskeletal Practice (Jones MA, Rivett DA)（運動器理学療法における臨床推論の考え方を扱う成書）
Clinical Reasoning in the Health Professions (Higgs J, Jensen GM ほか)（医療専門職の臨床推論全般を扱う成書）