臨床推論の考え方・ 2026-10-10 更新

仮説が割れたとき、何から確認するか — 膝内側痛の架空症例で追う臨床推論

新人PTと先輩PTの対話形式で、膝の内側が痛い架空症例を使い、複数の候補が割れたときに「候補を分けられる所見」から確認していく考え方を、支持と不足の整理とあわせて追います。

クリニカルシンカーは、セラピストの教育を続けてきた団体が運営しています

350以上の施設のセラピストが、クリニカルシンカーで臨床推論を使っています

研修事業: 15年以上; 研修事業
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一流講師: 200名以上; 一流講師
研修を届けた延べ人数: 15万人; 研修を届けた延べ人数

評価を進めるうちに、こんな場面に出会うことはありませんか。

疑う候補が2つ、3つ並んで、どれも決め手がない
思いつくテストを全部やって、結果が混ざってしまう
画像で所見があるため、そこで考えが止まってしまう
「結局どれなのか」を、あとから説明できない

この記事では、膝の内側が痛い架空症例で、候補が割れたときに「何から確認するか」を、新人PT・水野あかりと先輩PT・佐伯直人の対話で追います。病名を当てる記事ではなく、確認の順番を決める考え方の記事です。

架空症例 — 62歳、階段を下りるときに膝の内側が痛い

架空の症例で考えます（実在のケースではありません）。

62歳。3か月前から、階段を下りるときに右膝の内側が痛む。きっかけになる外傷はない。深く曲げると内側が痛い。腫脹はごく軽度。夜間痛や安静時の強い痛みはなく、発熱や体重減少もない。

新人PT・水野あかり

先輩、膝の内側の痛みなので、まず内側半月板じゃないでしょうか。

先輩PT・佐伯直人

その「まず」が出たら、いったん立ち止まろう。内側が痛い候補は、1つじゃない。

候補を広げる — 内側痛の代表的な候補

新人PT・水野あかり

内側半月板、変形性膝関節症（内側型）、あと鵞足炎、でしょうか。

先輩PT・佐伯直人

いいね。この3つで並べてみよう。今ある所見が、それぞれをどれくらい支持しているか見る。

候補	支持している所見	まだ足りない所見
内側半月板の問題	深屈曲での内側痛／階段下りでの痛み	ロッキング・引っかかり感の有無／関節裂隙の圧痛／回旋ストレスでの痛み
変形性膝関節症（内側型）	荷重動作での痛み／年代／緩徐な発症	関節裂隙の圧痛／可動域制限の程度／立位アライメント
鵞足部の問題	階段下りでの内側痛	脛骨内側上部（鵞足部）の圧痛／抵抗下の屈曲での痛み

新人PT・水野あかり

支持している所見が、ほとんど重なってますね。

先輩PT・佐伯直人

そう。今ある所見だけでは、3つは分けられない。これが「仮説が割れた」状態だよ。

CLINICAL THINKER

この記事のような整理を、クリニカルシンカーなら自分の症例でできます

クリニカルシンカーは、理学療法士・作業療法士のための臨床推論支援AIです。症状や所見を入れていくと、鑑別の候補と「次に確認すると鑑別が進む評価」が並びます。答えを出すAIではなく、評価の優先順位を整理するためのAIです。実際の画面はこちらです。

クリニカルシンカーの鑑別候補の画面。支持された所見とまだ足りない所見が候補ごとに並ぶ — 鑑別候補ごとに「支持された所見」と「まだ足りない所見」を表示

クリニカルシンカーの次に確認する評価の画面。他動外旋ROMや夜間痛などを選ぶと候補が更新される — 次に確認すると鑑別が進む評価を提示。結果を選ぶと候補が更新される

※ 画面はアプリの実際の出力の一部で、肩の架空症例のデモです（現在、この機能は肩の症例に対応しています）。表示される鑑別候補は未監修の試作データによるもので、診断や治療方針の決定を代替するものではありません。

分けられる所見を探す

先輩PT・佐伯直人

ここで考えるのは、「どれを確認すると、候補が一番分かれるか」。

新人PT・水野あかり

圧痛の位置、でしょうか。関節裂隙なのか、もう少し下の鵞足部なのか。

先輩PT・佐伯直人

そう。圧痛が関節裂隙にあれば、半月板や関節内の問題の方に傾く。鵞足部にあれば、そちらの確からしさが上がる。1つの確認で、候補の並びが変わる。

評価の優先順位づけの流れ

確認した結果	考え方の変化
関節裂隙に圧痛がある	半月板・関節内の問題や変形性変化の方に傾く。次はロッキングの有無や回旋ストレスでの痛みを確認
鵞足部に圧痛がある	鵞足部の問題の確からしさが上がる。関節内の所見は未確認として残す
どちらにも明確な圧痛がない	動作との関係や荷重時のアライメントなど、別の視点から再度確認する

画像所見があっても、考えが止まらないようにする

新人PT・水野あかり

もし画像で半月板に所見があったら、半月板で決まりですか？

先輩PT・佐伯直人

画像の所見と症状が一致しないことは、臨床では珍しくない。画像は「材料の1つ」で、答えじゃない。圧痛の位置、動作との関係、腫脹や引っかかりと合わせて考える。

新人PT・水野あかり

画像があるから、と考えが止まりそうでした。

先輩PT・佐伯直人

止まりそうになったら、「分けられる所見は何か」に戻る。それが一番の歯止めになる。

併存を前提にする

先輩PT・佐伯直人

もう1つ。60代では、変形性変化と半月板の問題、鵞足部の痛みが併存していることもある。だから「どれか1つ」に決めつけない。

新人PT・水野あかり

じゃあ、どれから介入すればいいんですか？

先輩PT・佐伯直人

痛みへの寄与が大きそうなものから。そして、1週間後に反応を見て見直す。介入も仮説の確認の一部なんだ。

流れで見るとこうなる

臨床推論の流れ（今回追うステップ）

新人PT・水野あかり

今日は、③と④が一番大事でした。「支持と不足を並べる」と「分けられる所見を選ぶ」。

先輩PT・佐伯直人

そう。候補が割れたら、全部やる前に、まず分けられる所見を探す。それだけで、評価の無駄と迷いがだいぶ減る。

クリニカルシンカーではどう整理するか

新人PT・水野あかり

先輩、この流れを一人で回すのは大変そうです。

先輩PT・佐伯直人

そうだね。だから、臨床推論支援AIのクリニカルシンカー（Clinical Thinker）のように、候補と所見の整理を画面で見える形にする方法もある。評価を入れるごとに候補が更新され、候補ごとに「支持している所見」と「足りない所見」が並ぶ。

新人PT・水野あかり

この症例でも使えるんですか？

先輩PT・佐伯直人

ただ、「次に確認すべき評価の提案」は、現在は肩の症例が対象だよ。今回のような症例では、まずこの記事の流れを自分で回してみるのが練習になる。

先輩PT・佐伯直人

答えをもらうためじゃなく、自分の考えの抜けに気づくために使う。診断を代替するものではないし、最終判断はセラピスト自身がするものだよ。

クリニカルシンカーは、理学療法士・作業療法士のための臨床推論支援AIです。診断を代替するのではなく、問診・仮説・評価方針・鑑別・リスク整理を支援し、臨床での思考過程を見える化します。

まとめ

候補が割れたときは、まず「今ある所見が、どの候補を支持しているか」を並べる
支持している所見が重なっていれば、今の所見では分けられないと認める
「どれを確認すると候補が一番分かれるか」で、次の評価を選ぶ
画像所見は材料の1つとして扱い、併存も前提にする
結果によって候補を並べ直し、介入の反応も確認の一部にする

なお、この記事の症例は架空のもので、考え方の流れを示す例です。個別のケースでは、担当セラピスト・医師の判断で評価を進めてください。クリニカルシンカーの「次に確認すべき評価の提案」「レッドフラッグの確認」は、現在、肩の症例に対応しています。

よくある質問

Q. 候補が同じくらい有力なとき、どれから評価すればよいですか？

A. 全部を順番に確認するのではなく、「候補を分けられる所見」から確認します。複数の候補で同じように支持されている所見は、分ける力が小さいためです。

Q. 画像で半月板に所見があれば、半月板が痛みの原因と考えてよいですか？

A. 画像所見と症状が一致しないことは珍しくありません。画像は材料の1つとして扱い、圧痛の位置や動作との関係など、診察で得られる所見と合わせて考えます。

Q. 候補が併存している場合はどう考えますか？

A. 併存はあり得るため、どれか1つに決めつけず、痛みへの寄与が大きそうなものから順に介入し、経過の反応を見て見直します。

参考

Clinical Reasoning in Musculoskeletal Practice (Jones MA, Rivett DA)（運動器理学療法における臨床推論の考え方を扱う成書）
Clinical Reasoning in the Health Professions (Higgs J, Jensen GM ほか)（医療専門職の臨床推論全般を扱う成書）