臨床推論の考え方・ 2026-10-10 更新

改善しないとき、仮説をどう見直すか — 肩の架空症例の「その後」で追う臨床推論

新人PTと先輩PTの対話形式で、肩の架空症例の介入後に改善が乏しいとき、「仮説の誤り」と「介入の強度や内容のずれ」を分けて、再評価で何を確認するかを順に追います。

クリニカルシンカーは、セラピストの教育を続けてきた団体が運営しています

350以上の施設のセラピストが、クリニカルシンカーで臨床推論を使っています

研修事業: 15年以上; 研修事業
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一流講師: 200名以上; 一流講師
研修を届けた延べ人数: 15万人; 研修を届けた延べ人数

介入を始めて数週間。こんな状況はありませんか。

思ったほど良くならず、「仮説が違ったのかも」と不安になる
同じ介入を続けるべきか、変えるべきか判断できない
何をどう見直せばいいのか、整理の仕方が分からない

この記事では、前回の記事に登場した肩の架空症例（58歳・肩が上がらない）の「その後」を、新人PT・水野あかりと先輩PT・佐伯直人の対話で追います。改善しないときに見直す順番を、流れとして整理します。

架空症例のその後 — 2週間たっても改善が乏しい

架空の症例で考えます（実在のケースではありません）。

初回評価では、他動外旋の著明な制限と全方向の他動制限、緩徐な発症から、凍結肩を最も疑った。軋轢音や関節裂隙の圧痛は未確認だった。外旋の可動域改善を狙い、徒手的な介入と自宅でのストレッチを開始した。2週間後、可動域はほとんど変わらず、「夜に痛みで目が覚めるようになった」と訴える。

新人PT・水野あかり

先輩、凍結肩という見立てが間違っていたんでしょうか…。

先輩PT・佐伯直人

その結論に飛ぶ前に、2つに分けて考えよう。「見立て（仮説）が合っていたか」と「介入が合っていたか」。この2つは別の問題だ。

ステップ① まず安全確認をやり直す

先輩PT・佐伯直人

最初にやるのは、レッドフラッグの再確認。夜間痛が新しく出たよね。

新人PT・水野あかり

安静時痛が強くなっていたり、体重減少や発熱が出ていたりしないか、ですね。

先輩PT・佐伯直人

そう。経過の中で出てくる所見もある。初回に確認した項目も、変わっていないか見直す。ここで気になる所見があれば、局所の評価より前に、医師への相談を検討する。

代表的なレッドフラッグの例

新人PT・水野あかり

今回は、他に気になる所見はありませんでした。

先輩PT・佐伯直人

それなら次へ進める。ただし、確認した項目と、聞けていない項目は分けて記録しておこう。

CLINICAL THINKER

この記事のような整理を、クリニカルシンカーなら自分の症例でできます

クリニカルシンカーは、理学療法士・作業療法士のための臨床推論支援AIです。症状や所見を入れていくと、鑑別の候補と「次に確認すると鑑別が進む評価」が並びます。答えを出すAIではなく、評価の優先順位を整理するためのAIです。実際の画面はこちらです。

クリニカルシンカーの鑑別候補の画面。支持された所見とまだ足りない所見が候補ごとに並ぶ — 鑑別候補ごとに「支持された所見」と「まだ足りない所見」を表示

クリニカルシンカーの次に確認する評価の画面。他動外旋ROMや夜間痛などを選ぶと候補が更新される — 次に確認すると鑑別が進む評価を提示。結果を選ぶと候補が更新される

※ 画面はアプリの実際の出力の一部で、肩の架空症例のデモです（現在、この機能は肩の症例に対応しています）。表示される鑑別候補は未監修の試作データによるもので、診断や治療方針の決定を代替するものではありません。

ステップ② 介入の「反応」を整理する

先輩PT・佐伯直人

次に、介入に対して身体がどう反応したか。ここが一番の手がかりになる。

新人PT・水野あかり

ストレッチをした日の夜や翌日に、痛みは増えていたかもしれません。

先輩PT・佐伯直人

夜間痛が増えたタイミングと、ストレッチの強度や頻度を重ねて聞いてみよう。炎症が強い時期に強い刺激を入れると、痛みが増えて、かえって動きが出にくくなることがある。

見直す観点	確認すること
介入の強度	ストレッチの強さ・回数・保持時間。翌日に痛みが残る強度になっていないか
介入のタイミング	夜間痛や安静時痛が強い時期に、強い刺激を入れていないか
実施状況	自宅で実際にどれくらい、どのようにやっているか
痛みの反応	介入直後・当日夜・翌朝で、痛みがどう変化したか

新人PT・水野あかり

仮説が違うんじゃなくて、介入が強すぎた可能性もあるんですね。

先輩PT・佐伯直人

そう。「改善しない」の中身を、分けて見るのが大事だよ。

ステップ③ 未確認だった所見を確認する

先輩PT・佐伯直人

次に、初回に「未確認」のまま残していた所見を確認する。

新人PT・水野あかり

軋轢音と関節裂隙の圧痛ですね。

先輩PT・佐伯直人

そう。ここで陰性なら、凍結肩の確からしさが上がる。陽性なら、変形性変化の関与や併存を考えて、介入の方針も変わる。あわせて、他動の外転や内旋の制限の程度、糖尿病の有無など、全体像も見直す。

「陰性」と「未確認」の違い

ステップ④ 候補を更新して、介入を組み直す

先輩PT・佐伯直人

確認した結果をもとに、候補を並べ直す。

再評価の結果	考え方の変化
未確認所見が陰性で、炎症症状が強い	凍結肩の確からしさは維持。介入強度を下げ、痛みの反応を見ながら段階的に進める
軋轢音や裂隙の圧痛が陽性	変形性変化の関与を考慮。外旋制限への介入は、痛みの反応を見て調整する
他に説明しにくい所見が出てきた	候補を広げ直し、必要に応じて医師や他職種への相談を検討する

新人PT・水野あかり

結果として、仮説は維持したまま、介入の強さを見直す、という場面も多いんですね。

先輩PT・佐伯直人

そう。仮説は変えず、介入を変える。仮説を変える。両方変える。どれになるかは、再評価で決める。

流れで見るとこうなる

臨床推論の流れ（今回追うステップ）

先輩PT・佐伯直人

前回の6ステップは、一度回して終わりじゃない。経過の中で、何度も③〜⑤に戻る。「改善しない」は、そのための合図なんだ。

クリニカルシンカーではどう整理するか

新人PT・水野あかり

経過が変わったとき、整理し直すのも大変そうです。

先輩PT・佐伯直人

そうだね。クリニカルシンカー（Clinical Thinker）のような臨床推論支援AIは、評価を入れるごとに候補が更新され、候補ごとの「支持している所見」と「足りない所見」を並べ直してくれる。経過で得た所見を足して、考えを見直す壁打ちとして使える。

新人PT・水野あかり

「どこまで確認できて、何が残っているか」が見えるのはありがたいです。

先輩PT・佐伯直人

診断を代替するものではないから、最終判断はセラピスト自身。そこは変わらない。

クリニカルシンカーは、理学療法士・作業療法士のための臨床推論支援AIです。診断を代替するのではなく、問診・仮説・評価方針・鑑別・リスク整理を支援し、臨床での思考過程を見える化します。

まとめ

改善しないときは、「仮説」と「介入」を分けて見直す
まずレッドフラッグを再確認する。経過の中で出てくる所見がある
介入の強度・タイミング・実施状況・痛みの反応を整理する
初回に未確認のまま残した所見を確認し、候補を更新する
仮説を維持して介入を変える場合も、仮説を変える場合もある。必要なら他職種へ相談する

なお、この記事の症例は架空のもので、考え方の流れを示す例です。診断や介入方針の決定を代替するものではありません。

よくある質問

Q. 改善しないのは、仮説が間違っているからですか？

A. 必ずしもそうではありません。仮説は合っていても、介入の強度や時期が合っていない場合があります。「仮説」と「介入」を分けて見直します。

Q. 再評価でレッドフラッグをもう一度確認するのはなぜですか？

A. 経過の中で、夜間痛や安静時痛の増悪など、新たな所見が出ることがあるためです。初回に確認した項目も、経過で変化していないかを見直します。

Q. 見直したあとも改善しない場合はどうしますか？

A. 担当セラピストだけで抱え込まず、医師や他職種への相談も選択肢に入れます。何を確認し、何が未確認かを整理して伝えると連携しやすくなります。

参考

Clinical Reasoning in Musculoskeletal Practice (Jones MA, Rivett DA)（運動器理学療法における臨床推論の考え方を扱う成書）
Clinical Reasoning in the Health Professions (Higgs J, Jensen GM ほか)（医療専門職の臨床推論全般を扱う成書）